اطلاعات اولیه‌ی فردی

نام و نام خانوادگی:
سن:
وضعیت تاهل:
شغل:
میزان تحصیلات:
قد:
وزن فعلی:
سابقه بیماری: دیابتفشارخونانواع کم خونیکلسترول، چربی خون بالا گوارشیکبدیکلیویکم کاری یا پرکاری تیروئیدندارم

سابقه دارویی: مصرف انواع داروهامکمل‌های غذاییداروهای هورمونیندارم

عادات غیر تغذیه‌ای: مصرف دخانیاتمصرف الکلسایر مواردندارم

سابقه چاقی در خانواده/ شروع چاقی:
1.مشکل طپش قلب، رنگ پریدگی، خستگی، ضعف، سرگیجه، خواب آلودگی، تهوع و ریزش مو دارید؟
2.اشتهای شما به غذا چگونه است؟
3.در صورت داشتن آلرژ‌ی‌های غذایی آنها را ذکر کنید:
4.ورزش خاصی انجام می‌دهید؟
5.چه نوع ورزشی، چنو روز در هفته و هربار چند دقیقه؟
نشانی:
تلفن:
موبایل:
ایمیل:

پرسشنامه ۲۴ ساعت غذا

صبحانه (نوع غذای مصرفی/عادات غذایی):
پیش از ناهار( نوع غذای مصرفی/ عادات غذایی):
ناهار (نوع غذای مصرفی/عادات غذایی):
عصرانه (نوع غذای مصرفی/عادات غذایی):
شام (نوع غذای مصرفی/عادات غذایی):
قبل از خواب (نوع غذای مصرفی/عادات غذایی):

فرم ارزیابی اولیه وضعیت تغذیه بدن

وزن اولیه:
وزن ایده‌آل:
شاخص توده بدنی(BMI):
کالری دریافتی اولیه:
کالری تجویزی:
W/BMI:
W/BMI:
W/BMI:
W/BMI:

آزمایشات اولیه

آزمایش Hgb:
آزمایش Hct:
آزمایش WBC:
آزمایش FBS:
آزمایش CHOL:
آزمایش HDL:
آزمایش LDL:
آزمایش TG:
آزمایش ALT:
آزمایش AST:
آزمایش TSH:
آزمایش T4:
آزمایش VIT D:
آزمایش Uric acid:
آزمایش U/A:

جدول اندازه‌گیری‌ها

تاریخ:
وزن:
BMI:
دور کمر:
دور باسن:
دور شکم (بین ناف و خط زیر شکم):
دور ناف:
بالای ناف 2cm:
پایین ناف 2cm:
کالیپر 2cm راست ناف:
کالیپر 2cm چپ ناف:
ضخامت چین پوستی پشت بازو: